拔牙,阻生牙拔除术浅析
时间：2019-01-25
拔牙是口腔门诊中最常见的小手术，但这并不意味着拔牙就是一种没有技术含量，很简单的外科手术。当拔牙术遇到错综复杂的阻生牙的时候，这就让一些医生犯难了，尤其是阻生第三磨牙，更要注意拔牙时的操作手法。阻生牙拔除术和一般牙齿拔除术都要针对不同形态的牙齿类型进行分类的。我们以下颌第三磨牙为例，按第三磨牙的牙体长轴与第二磨牙长轴的位置关系可分为：垂直阻生、近中阻生、水平阻生、远中阻生、颊向阻生、舌向阻生和倒置阻生共七种类型。1、高位：牙的最高位置水平相当于或高于第二磨牙牙合平面；2、中位：牙的最高位置水平低于第二磨牙牙合平面，但高于第二磨牙的牙颈部；阻生牙之所以与一般拔牙的操作有所不同，那是因为阻生牙受到更大的阻力。软组织阻力指阻生牙的牙冠已从骨内萌出，仅被软组织部分或全部覆盖，形成阻碍。只需切开，即可解除阻力。?? 冠部骨阻力：阻生牙牙冠周围有骨质覆盖，阻碍患牙从牙槽窝内脱位。拔牙时常需采用分牙法、增隙法、去骨法或三者结合来解除阻力。?? 根部骨阻力：由于阻生牙牙根异常弯曲、根端肥大、多根或根分叉过大等原因引起的根部骨阻力。分根或增隙，或二者结合使解除根部骨阻力的常用方法。由于阻生牙牙冠嵌顿在第二磨牙外形高点以下，患牙脱位受邻牙阻挡形成的阻力。主要用分牙法和去骨法解除。
拔牙同其他手术一样，需要麻醉。常规麻醉下牙槽神经及舌神经，颊侧及远中作浸润麻醉。麻药内含有肾上腺素，翻瓣时可减少出血使手术野清晰。彻底冲洗冠周盲袋，切开翻瓣后发现仍有污染物者，要再次冲洗。一般有纵、斜两个切口。纵切口位于第二磨牙远中，在下颌升支外斜线的舌侧，长度以充分暴露阻生第三磨牙为宜。斜切口从第二磨牙远中斜向前下，一般不要切到龈颊沟底部，否则出血较多，术后有明显肿胀，切开到膜龈联合即可。切开时要切透粘骨膜全层，用黏骨膜分离器翻开黏骨膜瓣，显露患牙及牙槽骨。主要是去除颊侧及远中的骨质覆盖，凿骨量以露出牙冠的最大周径为宜。去骨可分为骨凿去骨和牙钻去骨。现在已有专用的分牙、去骨大角度异形高速手机和分牙车针，牙钻去骨比较平稳，避免了锤击的震动。缺点是黏骨膜瓣易被卷入撕裂。去骨后若无邻牙阻力，多数单根牙可直接拔出。去骨不仅会造成牙槽骨低平，还可能引发许多术后并发症，如疼痛、干槽症等。如果能用增隙法或分牙法解除阻力，尽量不采用。双根牙，牙根有异常弯曲，有邻牙阻力，缺少脱出口径的病例应采取分牙措施来解除阻力。分牙有纵分、斜分和横分三种情况。劈分后分块拔除。如根部阻力仍然较大，可以用增隙法解除。拔出时不可使用蛮力，避免造成牙槽骨或下颌骨骨折。使用楔力时不要把牙根压入下牙槽神经管。舌侧骨板较薄，易发生骨折。在牙合向脱位有困难时，也可去除舌侧骨板，选择从舌侧脱出。如发现牙槽窝突然空虚，断根被推入到舌侧间隙内时，应马上用食指触摸舌侧。如能摸到可按住不动，用刮匙挂出。若摸不到，可X线片定位，作舌侧附加切口，给予取出。3、牙槽窝内出血不足，应搔刮牙槽窝壁，使血液充盈牙槽窝，形成良好的血凝块，空虚的牙槽窝底不要用力搔刮，防止损伤下牙槽神经；4、复位变形的牙槽骨，使创口缩小。修钝锐利的牙槽骨边缘。5、缝合切口，但不要缝合太紧，以免术后出现肿胀。如果损伤较大，可以用碘仿纱条或碘仿海绵填塞以预防干槽症；6、用纱卷压迫创口止血，嘱患者咬紧，压迫40~60分钟，吐出纱卷；7、必要时可静脉给予抗生素及激素，以预防感染，减少疼痛和肿胀；酌情给予适当的止痛药物。
